CONSENTIMIENTO, INFORMADO PARA LA APLICACIÓN DE ACIDO HIALURONICO
Yo ___________________________declaro que:
Mediante el presente documento, autorizo al Dr. (a) a realizar el procedimiento de aplicación de ácido hialurónico y declaro haber sido informado con respecto al procedimiento en forma clara y simple, por lo que he entendido sus indicaciones, beneficios, efectos, resultado y duración esperada, cuidados posteriores, así como los potenciales efectos colaterales y riesgos del mismo.
Por lo que declaro comprender que:
• El ácido hialurónico es un material de relleno biocompatible transitorio, presente en forma natural en los tejidos humanos, el cual tiene la capacidad de atraer y retener grandes cantidades de agua, proporcionando volumen y restaurando el equilibrio hídrico de la piel para mejorar su estructura y elasticidad. Su disminución con la edad genera pérdida de elasticidad, aparición de arrugas y líneas de expresión. Se absorbe en forma progresiva y su duración dependerá tanto de las características del ácido hialurónico utilizado, como de las características fisiológicas propias de cada paciente, de manera general puede durar de 6 a 18 meses.
• La técnica consiste en la inyección de ácido hialurónico en el sitio requerido, mediante microinyecciones utilizando agujas o cánulas desechables.
• La aplicación de ácido hialurónico puede utilizarse para corregir y mejorar los contornos faciales, definir y dar volumen a los labios, atenuar arrugas estáticas y surcos faciales, mejorar el tono, textura e hidratación de la piel.
• El resultado del tratamiento es casi inmediato, sin embargo según la zona a tratar podría ser necesario realizar más de una sesión.
• El tratamiento está contraindicado en las siguientes condiciones y declaro no tener ninguna de las siguientes:
1. Embarazo y lactancia
2. Menor de 18 años
3. Hipersensibilidad conocida al material bioestimulante
4. Cursando procesos inflamatorios o infecciosos (dermatitis, acné activo, heridas, herpes, infección dental)
S. Estado gripal o cualquier alteración sistémica o cuadro infeccioso no controlado.
6. Problemas de coagulación o en tratamiento con anticoagulantes.
7. Diabetes o cualquier otra enfermedad metabólica no controlada
8. Enfermedades autoinmunes no controladas o que afecten dermis, tejido celular subcutáneo o la cicatrización
9. Si previamente me sometí a procedimientos con Biopolímeros
• Conozco los posibles efectos adversos, entendiendo que son de frecuencia variable, entre ellos se destacan: Dolor o ardor durante la inyección y posterior al tratamiento, sensibilidad en el área tratada, enrojecimiento, inflamación, hematomas, infección en el sitio de inyección, asimetrías.
• En forma poco frecuente, se pueden generar reacciones alérgicas asociadas a la sustancia activa o a alguno de sus componentes. Estas reacciones aparecen unos días después de la inyección o bien transcurridas varias semanas, y la mayoría son de grado leve o moderado.
Uno de los mayores riesgos en este tipo de procedimiento, con un porcentaje muy bajo de ocurrencia, es la obstrucción vascular y necrosis de piel y estructuras asociadas, la cual debe ser tratada en forma inmediata, por lo que ante la presencia de los siguientes signos: piel pálida, oscura o moteada en la zona de aplicación o alrededor de ella, estos signos pueden ser indicativos de obstrucción de un vaso sanguíneos. Por lo que me comprometo a informar de forma inmediata al facultativo para que se pueda tratar la complicación.
• Declaro que todos los datos que he entregado sobre mis antecedentes clínicos y personales son fidedignos y no he omitido nada relevante que se me haya consultado.
• Se me ha informado que el resultado final de los tratamientos estéticos puede diferir a lo esperado, dada la variabilidad anatómica y fisiológica individual de cada paciente.
• Comprendo y acepto los cuidados post operatorios que me fueron indicados con anterioridad.
• Doy fe que los siguientes diez días posteriores a este tratamiento no realizaré ningún viaje, además de asistir al control que se me indique.
Manifiesto bajo protesta de decir verdad que he leído, entendido y me he informado cabalmente del contenido de este consentimiento único previamente a su firma y que he tenido la oportunidad de realizar preguntas acerca del mismo.