CONSENTIMIENTO INFORMADO APLICACIÓN DE TOXINA BOTULINICA
Yo ____________________Declaro que:
1. He consultado con el profesional Odontólogo quien me ha explicado y he sido informado(a) que se realizará un tratamiento conforme a una evaluación clínica o plan de tratamiento, relativo a aplicación de toxina botulínica tipo A, producto que aplicado a la musculatura facial de manera adecuada produce relajamiento de la expresión con el consecuente resultado de disminución de las arrugas de expresión.
2. Habiendo sido sometido a un cuidadoso examen clínico para establecer un adecuado diagnóstico, se me han explicado las alternativas de tratamiento posibles y las eventuales consecuencias en caso de no realizarlo. Informadamente he aceptado que se realicen las acciones establecidas en mi plan de tratamiento.
3. Se me ha informado y explicado que no hay forma de predecir la capacidad de recuperación o respuesta de los tejidos de cada paciente en particular, por lo que es imposible prever y/o establecer garantías respecto del resultado final, por lo que eximo mi Médico/Odontólogo tratante de cualquier responsabilidad en caso de no lograr los efectos deseados.
4. Se me han explicado en forma clara y precisa las principales molestias que puede ocasionar la aplicación de la TB, así como sus principales riesgos, tales como dolor de cabeza, hematomas menores, asimetrías transitorias, ptosis palpebral, todas las cuales son de carácter transitorio y no involucran riesgos importantes para mi salud.
S. Recibí de forma clara y oportuna las indicaciones por parte del tratante, entendiendo que debo permanecer con la cabeza erguida (no recostarme ni agacharme) durante las siguientes 4 horas, no realizar ejercicio o exponerme a altas temperaturas durante este día, y no tocar las zonas tratadas durante un período de al menos 4 horas luego del procedimiento, esto incluye masajes o maquillaje.
6. Declaro haber leído cuidadosamente este documento y comprendido a cabalidad el tratamiento descrito por el Cirujano Dentista/ Médico Cirujano, existiendo por parte del profesional tratante la máxima disposición, incluso para aclarar dudas o ampliar la información aquí descrita, por lo que me comprometo a seguir las indicaciones que me fueron otorgadas y asistir a todos los controles prescritos que tendrán el carácter de necesarios y obligatorios, a fin de conseguir un buen resultado en este tratamiento. Además, he sido informado(a) de los costos involucrados en mi tratamiento y de las condiciones de pago del mismo y estoy de acuerdo.
Manifiesto bajo protesta de decir verdad que he leído, entendido y me he informado cabalmente del contenido de este consentimiento único previamente a su firma y que he tenido la oportunidad de realizar preguntas acerca del mismo.