Complete este formulario para reservar una hora:

Nombre *

Nombre

Apellidos

Teléfono

Correo electrónico *

Motivo de la solicitud

• URGENCIA
• Tratamiento en curso
• Evaluación paciente nuevo

En caso de urgencia real le indicaremos la hora más próxima.

Indique semana de preferencia

• Semana en curso
• Sigiuente semana
• Subsiguiente semana

En caso de urgencia no complete estas alternativas.

Día de preferenciaLunesMartesMiércolesJuevesViernesSábado

Indique el día que le gustaría ser atendido

Indique segmento del día

• Mañana
• Tarde

Los sabados atendemos hasta las 14:00 hrs.

Comment

Enviar